К вопросу дифференциальной диагностики тромбоцитоза перед планируемой беременностью в протоколе ВРТ

Сагамонова К.Ю., Шатохин Ю.В., Снежко И.В., , Крутящая И.Б. , Левченко М.В. , Золотых О.С. , Кожевникова В.А. , Андрющенко А.С. 2 Казанцева Т.А. , Никишина Н.П., Клепикова А.А. 

ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России, Кафедра гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС , Центр репродукции человека и ЭКО, Ростов, РФ

Актуальность. По мнению Радзинского В.Е., в условиях роста болезненности населения, увеличения возраста наступления беременности, прегравидарная подготовка является необходимым условием нормального течения беременности и рождения здорового потомства. Обследование пациенток начинают с рутинного анализа крови с подсчетом количества тромбоцитов. Выявляемый тромбоцитоз (уровень тромбоцитов выше 400х109/л; по некоторым данным, выше 350х109/л) в повторных анализах крови может быть реактивным или клональным. Для реактивного тромбоцитоза характерно повышение уровня тромбоцитов вследствие неспецифической активации продукции тромбопоэтина (гормона, который регулирует деление, дозревание и выход в кровь тромбоцитов), что стимулирует создание значительного количества тромбоцитов без нарушения их функциональных свойств. Возможными причинами могут быть опухоли различной локализации, инфекционные заболевания; хирургические вмешательства, сопровождающиеся большой операционной травмой, особенно, при заболеваниях с обширными некрозами тканей; переломы костей; состояние после спленэктомии; хронические кровопотери; длительно существующие воспалительные процессы (васкулит, ревматоидный артрит, коллагенозы; лечение глюкокортикостероидами. Клональный тромбоцитоз возникает при наличии дефекта самих гемопоэтических стволовых клеток, которые являются опухолевыми в случае хронических миелопролиферативных заболеваний.

Цель. Анализ причин тромбоцитоза и тактики ведения пациенток на прегравидарном этапе вспомогательных репродуктивных технологий и во время наступившей беременности.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 20 пациенток в возрасте от 28 до 45 лет с выявленным в повторных анализах крови тромбоцитозом свыше 400х109/л. Диагноз устанавливался на основании тщательно собранных жалоб, анамнеза, объективного осмотра и выполнения дообследования в соответствии с диагностической гипотезой.

Результаты. Главной причиной тромбоцитоза у 8 пациенток явились железодефицитные состояния (у 4 –х - анемии вследствие меноррагий, у 3-х – латентный дефицит железа на фоне длительных менструальных кровопотерь и вегетарианского питания), у 5 – хронические инфекции (у 2-х хронический декомпенсированный тонзиллит, у 1 - распространенный кариес, у 2-х – хроническая инфекция мочевыводящих путей); у 2-х - системные заболевания соединительной ткани (у 1-й – неспецифический язвенный колит, у 1-й – ревматоидный артрит), у 1-й – врожденный аспленизм, у 3-х – эссенциальная тромбоцитемия. На фоне лечения причинного заболевания наблюдалась нормализация уровня тромбоцитов при динамическом наблюдении, что позволило констатировать наличие реактивного тромбоцитоза. В этой группе пациенток беременность после ЭКО протекала благополучно и закончилась рождением здоровых детей.

Диагноз эссенциальной тромбоцитемии был выставлен на основании молекулярно-генетического исследования – выявления цитогенетических маркеров хронического миелопролиферативного заболевания – JAR2V617, MPL.

Этим женщинам до планирования беременности было выполнено молекулярно-генетическое исследование крови на экспрессию генов врожденной тромбофилии. При этом исследовании значимой гомозиготной врожденной предрасположенности к тромбозам не было выявлено. Тем не менее, нами все пациентки рассматривались как лица с наличием тромбофилии за счет миелопролиферативного заболевания.

До планирования беременности у всех обследуемых была произведена оценка агрегационной функции тромбоцитов (спонтанная, индуцированная АДФ и ристоцетином). В 3 случаях агрегация тромбоцитов была нормальной, в одном – снижена и двух – повышена.

В качестве базисной терапии использовались α- интерфероны (по 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю – 5 больных, 1 пациентка – пэгинтерферон-α-2а 180 мкг подкожно 1 раз в 1-2 недели).

После проведения ЭКО у всех 3-х наступила беременность, уровень тромбоцитов в периферической крови составил в среднем 356±103×109/л. В качестве профилактики тромбозов и микроциркуляторных нарушений использовался эноксапарин натрия. При уровне тромбоцитов в крови менее 400×109/л суточная доза составила 0,4 мл подкожно, если тромбоциты превышали указанный уровень – 0,6 мл. Все наблюдаемые получали терапию эноксапарином натрия на протяжении первых трех месяцев беременности параллельно лечению интерферонами.

На 4-й неделе беременности у 2-х пациенток уровень тромбоцитов снизился и составил в среднем 225±45×109/л, что позволило отменить препараты интерферона. До родов уровень тромбоцитов в периферической крови у этих женщин без циторедуктивной терапии не превышал нормальные значения, что позволило прекратить лечение и эноксапарином натрия. Одна пациентка сохраняла умеренный гипертромбоцитоз в крови на протяжении всей беременности (420±46×109/л), в связи с чем терапия эноксапарином натрия в суточной дозе 0,4 мл и препаратами α- интерферона проводилась ей на протяжении всей беременности.

У всех пациенток родоразрешение было осуществлено путем кесарева сечения. Дети родились здоровыми, значимых геморрагических и тромботических осложнений в родах и послеродовом периоде не было зафиксировано.

Выводы. Представленный анализ причин тромбоцитоза позволяет уже на этапе рутинного анализа крови заподозрить наличие у пациенток соматической патологии, провести необходимый объем обследования для установления диагноза, адекватное и своевременное лечение на этапе прегравидарной подготовки к ЭКО, что является необходимым условием для благополучного наступления беременности и ее разрешения.