Беременность после ЭКО

Современные репродуктивные технологии в большинстве случаев позволяют решить проблему бесплодия семейным парам с низкими показателями репродуктивного здоровья. Ввиду выраженных нарушений в репродуктивной сфере у супружеских пар, нуждающихся в лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ЭКО+ИКСИ, ТЕЗЕ +ИКСИ, «Донация ооцитов» и т.д.), часть маточных беременностей сохранить не удаётся. Частота прерывания беременности зависит от возраста женщины (менее 35 лет - 10,5%; 35-39 лет - 16,1%, более 40 лет - 42,9%), от разновидности патологии супругов, приведшей к бесплодию. Именно поэтому, необходима квалифицированная медицинская помощь для вынашивания беременности и рождения ребенка.

Особенности течения беременности после ЭКО обусловлены с одной стороны, факторами бесплодия (инфекционными, эндокринными или иммунологическими), а с другой - гормонотерапией, применяемой в протоколе стимуляции суперовуляции и поддержки функции яичников на ранних сроках беременности.

По совокупности факторов, связанных с этиологией и патогенезом бесплодия, акушерским анамнезом, длительностью бесплодного периода, продолжительностью предшествовавшего лечения, этот контингент женщин относится к группе высокого риска по невынашиванию беременности.

К особенностям течения беременности, возникшей в результате вспомогательных репродуктивных технологий, относят: 

• угрозу невынашивания беременности;
• многоплодную беременность;
• эктопическую беременность;
• риск врожденных пороков развития плода.

План обследования во время беременности, наступившей в результате ЭКО, шире, чем при физиологически возникшей беременности.

Поэтому ведение беременности после ЭКО должно быть акцентировано на следующих направлениях:

• профилактика невынашивания беременности;
• своевременная редукция эмбрионов (при наличии трёх и более плодов);
• тщательное наблюдение и специфическая терапия нарушений при вынашивании двойни;
• оценка инфекционного статуса и своевременное лечение инфекционной патологии;
• раннее выявление ВПР плода.

Кроме того, необходимы профилактические действия, выполняемые при физиологически наступившей беременности (ранняя профилактика плацентарной недостаточности, профилактика РДС плода и т.д.) в стандартных объёмах.

Невынашивание беременности

В I триместре 25-30% беременностей после ЭКО заканчивается её прерыванием.

Причины прерывания беременности:

• иммунологические;
• несовместимость по системе HLA (особенно II класса);
• хромосомные и генетические нарушения плода;
• антифосфолипидный синдром (АФС);
• эндокринные;
• инфекционно-воспалительные.

Аутоиммунизация обусловлена, с одной стороны, заболеванием, по поводу которого проводилось лечение с использованием экстракорпорального оплодотворения, с другой стороны, назначением гонадотропинов, агонистов, антагонистов, гестагенов в протоколах ВРТ. Действие антител обуславливает медленный прирост хорионического гонадотропина (ХГЧ), повреждение желточного мешка, появление субхориальных гематом, воспаление и некроз, нарушение образования фибриноида и избыточное отложение фибрина. Данные механизмы приводят к нарушению плацентации.

Причиной угрозы прерывания беременности могут быть циркуляция антифосфолипидных антител к фосфатидилсерину и фосфатидилхолину, играющих роль "клея" при формировании и адгезии синцитиотрофобласта.

С целью воздействия на эндокринные причины невынашивания все беременные после ЭКО получают гормональную поддержку. Решение вопроса о назначении определённых доз гормонов и длительности терапии определяется исходным гормональным профилем женщины, особенностями модулированного фолликулогенеза, количеством фолликулов, количеством жёлтых тел.

Следует особенно отметить, что усиление гормональной терапии при наличии кровянистых выделений патогенетически не оправдано, так как оказывает противоположный эффект (вследствие усугубления гемостазиологических нарушений).

Для исключения роли инфекционно-воспалительных факторов невынашивания проводится противовоспалительное лечение вирусной и бактериальной инфекции, выявленной при тщательном микробиологическом обследовании. Антибактериальную терапию проводят только по строгим показаниям при выявлении инфекции с учётом чувствительности к антибиотикам. Параллельно назначают терапию, направленную на восстановление нормальной микрофлоры кишечника и влагалища.

При угрозе прерывания беременности проводят токолитическую терапию.

Многоплодие

Многоплодная беременность достаточно часто осложняет течение беременности после ЭКО (25% случаев). С целью успешного завершения беременности при тройнях и четвернях производят селективную редукцию эмбриона в 9-10 недель беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) достаточно часто развивается во II триместре беременности. Причинами являются многоплодная беременность, гиперандрогения надпочечникового генеза, анатомические особенности шейки матки. ИЦН при многоплодной беременности, как правило, формируется с 16-17 недель беременности. Без хирургической коррекции отмечается стремительное прогрессирование данного состояния с 22 недель гестации. Для определения показаний к хирургической коррекции шейки матки проводится динамический бимануальный осмотр и УЗ контроль состояния шейки матки. Обязательным условием ведения беременных с многоплодием является регулярный инфекционный скрининг состояния генитального тракта с целью своевременного выявления инфекции и ее лечения.

Врождённые пороки развития плода

Одним из наиболее важных результатов ранее проведенных исследований является установленное отсутствие различий в частоте возникновения и характере пороков развития у детей, родившихся после применения ВРТ и в общей популяции (2,7 против 1,7-3,6%, соответственно). Это объясняется, с одной стороны, эффективной прегравидарной подготовкой и коррекцией патологических состояний (инфекционных, эндокринных, аутоиммунных), выявленных у супружеской пары на этапе, предшествующем включению в протоколы ВРТ. С другой стороны, подавляющее большинство репродуктивных потерь, связанных с хромосомными и генетическими нарушениями у пациентов ВРТ, приходится на самопроизвольные аборты, замершие беременности, анэмбрионии (16,6%) в 1 триместре беременности.

Несмотря на это стандартный скрининг беременных, направленный на раннее выявление пороков развития плода должен выполняться пациентами после экстракорпорального оплодотворения в обязательном порядке.

Первый УЗ скрининг проводится в 11-13 нед беременности для оценки толщины воротникового пространства, наличия носовых костей. Информативность проведенного исследования в сочетании с биохимическим скринингом, проведенным в эти же сроки (свободная единица β-ХГЧ, РАРР-А) значительно повышается.

Второй биохимический скрининг проводится во 2 триместре беременности (β-ХГЧ, эстриол неконьюгированный, альфа- фетопротеин, ингибин А) - в сроке от 15 нед. 6 дней до 18 недель 6 дней.

Интегральный скрининг позволяет сопоставить сочетание ультразвуковых данных и результатов двух анализов крови (1 и 2 триместров), а также возраста женщины. Компьютерная оценка этих показателей уже в 1 триместре позволяет диагностировать до 90% трисомий по 21 хромосоме и до 95% трисомий по 18 и 13 хромосомам.

Если по результатам неинвазивных тестов выявлен высокий риск рождения плода с хромосомными аберрациями, женщине рекомендуют инвазивную пренатальную диагностику - генетический анализ клеток, полученных при биопсии ворсин хориона или амниоцентезе. Основными недостатками инвазивных технологий являются осложнения в виде репродуктивных потерь (1%) и высокая стоимость.

Перспективным признают метод диагностики анеуплоидий, основанный на обнаружении в кровотоке матери свободно циркулирующей ДНК плода (cf DNA- фетальной внеклеточной ДНК). Исследование на cf DNA осуществляют не раньше 10-й недели гестации. Метод позволяет значительно повысить точность диагностики синдрома Дауна-до 99%, синдрома Эдвардса - до 97% и синдрома Патау- до 92% при ничтожно низкой частоте ложноположительных результатов ( 0,2-0,4%).

Вторым обязательным УЗ скринингом является исследование, проведенное в 20-21 недели, включающее осмотр органов плода, оценку темпов его роста и состояния. Всем женщинам, планирующим беременность, с целью профилактики развития пороков нервной трубки плода, необходим прием синтетической фолиевой кислоты, начиная с 30 - дневного периода, предшествующего зачатию, и вплоть до окончания 1 триместра.

Таким образом, подготовка к зачатию перед проведением программы ЭКО и ПЭ с выполнением коррекции эндокринного статуса, подавление активации вирусно-бактериальной инфекции и аутоиммунных процессов повышают вероятность наступления беременности. А мероприятия по поддержке желтого тела, лечение гиперандрогении, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (чаще функционального характера), профилактика и лечение первичной плацентарной недостаточности, контроль состояния гемостаза, маточно-плацентарного кровотока, способствуют пролонгированию беременности и ее благоприятному исходу.

Эктопическая беременность

Сведения, полученные от ЭКО-центров о частоте эктопической беременности, колеблются в довольно широких пределах от 3,1% до 8,1%. Существует мнение о том, что встречаемость данной патологии у пациентов после ЭКО может быть связана с существенным преобладанием пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и его сочетанием с другими факторами.

Клинические рекомендации

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012г. №572н г. Москва. Зарегистрирован в Минюсте РФ 2 апреля 2013 г. Регистрационный номер №27960. "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) " Клинические рекомендации "Истмико-цервикальная недостаточность" 28.12.2018 г.