Андрология

Андрология — область медицины, изучающая мужчин, мужскую анатомию и физиологию, заболевания мужской половой сферы и методы их лечения.

Бесплодие (от лат. Sterilitas) - это неспособность сексуально активной, не использующей контрацептивные средства пары, достичь беременности в течение одного года (Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 1995 г).

Примерно 25% супружеских пар беременность не наступает в течение одного года. Из них 15% обращаются к врачу с целью выявления причин бесплодия, а остальные остаются бездетными, по разным причинам.

Прогностические факторы:

Основными факторами, влияющими на прогноз лечения бесплодия, являются:

- Длительность бесплодия

- Первичное или вторичное бесплодие

- Результаты анализа семенной жидкости

- Возраст и статус плодовитости пациента

Диагноз

Диагноз мужского бесплодия должен фокусироваться на ряде преобладающих нарушений. Предпочтительно одновременное исследование супруги, даже если нарушения обнаружены у мужчины, поскольку данные ВОЗ показывают, что в одной из четырех супружеских пар, консультирующихся по поводу проблем бесплодия, имеются нарушения у обоих партнеров.

Основные причины мужского бесплодия:

1.Тестикулярная недостаточность

- Крипторхизм

- Орхит (вирусный)

- Перекрут яичка

- Цитотоксическая терапия (химиотерапия)

- Наследственные причины (синдром Клайнфелтера, Y-делеция)

2. Эндокринные нарушения

- Синдром Каллманна

- Сидром Прадера-Вилли

- Гипофизарные болезни (аденома, инфекция)

3. Обструкции мужского полового тракта

- Врожденное отсутствие семявыносящего протока/эпидидимиса

- Мюллеровы кисты предстательной железы

- После операций в паховой и мошоночной области

4. Аутоиммунные факторы - семенные антитела (антиспермальные антитела)

5. Лекарственная терапия, окружающие условия, стрессы, хронические заболевания, курение, алкоголь

6. Варикоцеле (расширение вен семенного канатика)

7. Сексуальные нарушения/нарушения семяизвержения

8. Неизвестное происхождение (идиопатическое бесплодие)

Анализ семенной жидкости

Анализ семенной жидкости является основой для принятия важных решений относительно выработки дальнейшего плана ведения и лечения супружеской пары. Анализ семенной жидкости должен производиться в лаборатории соответствующей стандартам национального контроля качества.

Частота повторений анализа семенной жидкости

Если показатели в пределах нормы, установленной ВОЗ, достаточно одного теста. Если результаты отклоняются от нормы, анализ семенной жидкости должен производиться два и более раз. Необходимо различать Олигозооспермию (концентрация менее 15млн/мл), Астенозооспермию (подвижность - активно подвижных форм сперматозоидов(А) менее 25% или суммарное число подвижных форм (А+В) менее 32%) и Тератозооспермия (нормальных форм сперматозоидов по критериям Крюгера менее 4%). Довольно часто все три патологии случаются одновременно в виде синдрома Олиго-астено-тератозооспермии (ОАТ-syndrom). В крайних случаях синдром ОАТ (менее 1 млн/мл), как и при азооспермии, существует высокая частота обструкции мужских половых путей и/или генетических аномалий.

Гормональные исследования

Эндокринные нарушения более распространены среди бесплодных мужчин, чем среди населения в целом, но все же встречаются редко. Гормональный скрининг можно ограничить определением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона. У мужчины, с азооспермией или крайней ОАТ, важно различать обструктивные и необструктивные причины. Критерием прогнозирования обструктивной азооспермии является нормальный уровень ФСГ с двусторонним нормальным объемом яичек. Однако у 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ отмечается нарушенный сперматогенез.

Гипергонадотропный гипогонадизм

Пониженный сперматогенез, сопровождающийся повышенным уровнем гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), является широко распространенной проблемой, но в целом, не вызван нарушением эндокринной системы. Причинами могут быть:

- Врожденные: синдром Клайнфельтера (иногда сопровождается гинекомастией), анорхизм, энзимопатия в андрогенном синтезе и крипторхизм.

- Приобретенные: после орхита, перекрута яичка, кастрации и цитотоксической терапии.

Гипогонадотропный гипогонадизм

Случаи низкого уровня гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) по причине дисфункции гипофиза или гипоталамуса встречаются редко и могут возникать в результате:

- Врожденных аномалий - раздельные задержки секреции ФСГ и ЛГ (синдром Каллмана, сопровождающийся аносмией), изолированная задержка секреции ЛГ (фертильный евнух), гипопитуитаризм неизвестного происхождения и задержка полового развития.

- Приобретенных нарушений - в целом как проявление более сложных поражений гипофиза или гипоталамуса или ятрогений.

При подозрении на гипергонадотропный гипогонадизм медицинское исследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или сканирование гипофиза при помощи компьютерной томографии (КТ).

Микробиологическая оценка семенной жидкости

Показаниями для микробиологической оценки семенной жидкости являются отклонение от нормы в пробе мочи, инфекции мочевых путей, "инфекции мужской добавочной железы" и заболевания, передающиеся половым путем.

Клиническое значение лейкоцитов, обнаруженных в пробе семенной жидкости, при малом объеме эякулята может указывать на (частичную) обструкцию семявыбрасывающих протоков, обусловленную хронической инфекцией предстательной железы или семенных пузырьков. Инфекции, передающиеся половым путем, могут провоцировать выработку сперматоксических свободных радикалов. Гонорея и хламидии также могут вызывать обструкцию семенных путей.

Генетический анализ

Значительное число андрологических нарушений плодовитости, которые обычно относят к идиопатической форме бесплодия, на самом деле имеют генетическое происхождение. Если обратиться к полной семейной истории и произвести кариотипный анализ, можно выявить рад таких нарушений. Это не только прояснит диагноз, но и обоснует показание к генетическому консультированию. Последнее может быть очень важно, поскольку фертильные нарушения и соответствующий генетический дефект могут передаться потомку.

Хромосомные отклонения более распространены среди мужчин с крайней ОАТ и азооспермией. Самым распространенным нарушением половой хромосомы является синдром Клайнфельтера (47ХХY), который выявляется приблизительно у 10% мужчин с азооспермией. Синдром Клайнфельтера характеризуется гинекомастией и гипергонадотропным гипогонадизмом.

Изредка обнаруживаются евнухоидный фенотип, а иногда-психологические нарушения. Оба яичка очень малы и представлены тубулярным склерозом. При этом почти у 60% всех пациентов имеет место возрастное снижение уровня тестостерона, что требует андрогенного замещения.

У мужчин с выраженной патологией семенной жидкостью могут быть обнаружены транслакации и делеции хромосом, которые могут передаваться по наследству и становиться причиной выкидыша и врожденных пороков развития у ребенка. В случае азооспермии или выраженной ОАТ могут быть найдены делеции в области азооспермического фактора (AZF)Y-хромосомы, что требует соответствующего исследования. Распространенность Y- делеций значительна (5%) в этой группе пациентов. Y-делеция означает, что дефект наследуется сыновьям, которые в свою очередь, тоже окажутся бесплодны.

При использовании сперматозоидов, полученных хирургическим путем из яичек мужчины (при врожденном двустороннем отсутствии семявыносящих протоков (синдром CBVAD)) с целью последующего оплодотворения женских яйцеклеток методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ), оба партнера - и мужчина, и женщина должны пройти тест на наличие мутаций в фиброзно-кистозном трансмембранном регулирующем (CFTR-) гене.

Кариотипирование рекомендуется всем мужчинам с показателем менее 1млн/мл сперматозоидов и тем, кто является кандидатом для проведения вспомогательных репродуктивных технологий - ИКСИ(ICSI).

Тестикулярная биопсия

Показанием к проведению тестикулярной биопсии являются азооспермия или крайняя ОАТ при нормальном тестикулярном объеме и нормальном уровне ФСГ. Биопсия позволит дифференцировать тестикулярную недостаточность и обструкцию. Ткань, полученную при биопсии яичек, можно сохранить путем криоконсервации для будущих программ ИКСИ.

Гистологическая классификация биопсии:

- Отсутствие семенных канальцев (тубулярный склероз)

- Наличие только клеток Сертоли (синдром только клеток Сертоли)

- Задержка созревания — неполный сперматогенез, не выходящий за сперматоцидную стадию.

- Гипосперматогенез - присутствуют все виды клеток, вплоть до сперматозоидов, но наблюдается значительное уменьшение количества вырабатываемых сперматозоидов.

В яичках может быть обнаружена карцинома in situ, особенно у мужчин с двусторонними микрокальцификатами в яичках и у мужчин с тестикулярной опухолью в анамнезе.

Тестикулярная биопсия может быть произведена как составляющая терапевтического процесса у пациентов с клинически доказанной необструктивной азооспермией при подготовке к программе ИКСИ.

Лечение

Консультирование

В некоторых случаях определенные факторы образа жизни являются причинами плохого качества семенной жидкости: например, злоупотребление алкоголем, табакокурение, употребление анаболических стероидов, экстремальные виды спорта (длительные тренировки, чрезвычайные нагрузки в силовых видах спорта), повышение скротальной температуры из-за ношения теплого нижнего белья, частого посещения саун и принятия горячих ванн, длительное воздействие источников тепла (в профессиональной деятельности). Также на сперматогенез оказывает значительное влияние применение различных лекарственных препаратов.

Терапевтическое лечение (гормональное)

Исследование не подтвердили, что гормональные методы лечения, такие как человеческий менопаузальный гонадотропин (ЧМГ), человеческий хорионический гонадотропин (ХГЧ), андроген, антиэстроген (кломифен и тамоксифен), пролактиновые ингибиторы (бромкриптин) и стероиды, повышают вероятность наступления беременности в супружеской паре при выявлении у мужчин ОАТ неизвестного происхождения. Однако у мужчин с эндокринными нарушениями используются вышеперечисленные лекарственные средства.

Варикоцеле

Лечение варикоцеле является противоречивым вопросом в клинической андрологии. Это противоречие заключается не только в существующей необходимости лечения варикозного расширения вен семенного канатика, а еще и в значении варикозного расширения вен семенного канатика в развитии нарушений сперматогенеза.

Для лечения варикозного расширения вен семенного канатика можно использовать ряд хирургических и радиологических техник. Успешное лечение приводит к значительным улучшениям качества семенной жидкости, по меньшей мере, у 40-50% мужчин, прошедших лечение.

Микрохирургия/эпидидимовазостомия

Эта процедура должна проводиться только урологами с опытом работы в микрохирургии. Принимая во внимание ограниченное влияние на показатели беременности (20-30%), целесообразно сочетание вазоэпидидимостомии с микрохирургической эпидидимальной аспирацией спермы (MESA) и криоконсерованием самых качественных сперматозоидов для ИКСИ.

МЕSA, PESA, TESE

Микрохирургическая эпидидиальная семенная аспирация (MESA) в сочетании с ИКСИ показана, когда реконструкция (вазовазостомия) невозможна или она не имела успеха. Альтернативой MESA должна быть чрезкожная аспирация сперматозоидов из головки придатка яичка (PESA). Если процедуры MESA или PESA не приводят к получению сперматозоидов, возможно проведение биопсии с тестикулярной семенной экстракцией (TESE) для ИКСИ.

Ретроградная эякуляция

Ретроградная эякуляция и анэякуляция имеют место:

- При неврологических заболеваниях, таких как рассеянный склероз, сахарный диабет (диабетическая полинейропатия) и травме спинного мозга

- После операции на простате, шейке мочевого пузыря, симпатэктомии и ретроперитонеальной операции, например такой, как диссекция лимфатических узлов по поводу тестикулярных опухолей

- Во время лечения антидепрессантами, альфа- адреноблокаторами.

Часто причины ретроградной эякуляции остаются неизвестными. Диагноз выставляется на основании анамнеза и лабораторных микроскопических исследованиях постэякуляционной мочи. Ретроградную эякуляцию можно подозревать в случае, если эякулят имеет небольшой объем.

Полученный материал в постэякуляторной моче не может быть использован при искусственной инсеминации спермой мужа ввиду плохого качества сперматозоидов. В этом случае требуется оплодотворение ВРТ - ИКСИ

(руководство EAU(ISBN 978-90-70244-59-0) для членов Европейской ассоциации урологии на вебсайте - http://www.uroweb.org.)